सर्जरी के समय पर विवाद
धमनीविस्फार की पुनरावृत्ति को रोकने, जटिलताओं को कम करने और मृत्यु दर को कम करने में सर्जिकल उपचार का बहुत महत्व है। यह एसएएच के संपूर्ण उपचार के लिए एक प्रभावी तरीका है। आम तौर पर, एसएएच की शुरुआत के 24 घंटों के भीतर की सर्जरी को अल्ट्रा-अर्ली सर्जरी कहा जाता है; 3 दिनों के भीतर की सर्जरी को प्रारंभिक सर्जरी कहा जाता है; 3 से 10 दिनों के बीच की सर्जरी को मध्यावधि सर्जरी के रूप में परिभाषित किया गया है; 10 दिनों के बाद की सर्जरी को देर से की गई सर्जरी के रूप में परिभाषित किया गया है। प्रारंभिक सर्जिकल उपचार न केवल पुन: रक्तस्राव के जोखिम को कम कर सकता है, बल्कि सेरेब्रल सिस्टर्न में रक्त संचय को भी साफ कर सकता है, बाद के उपचार के लिए स्थितियां बना सकता है और सीवीएस की घटनाओं और गंभीरता को कम कर सकता है। सर्जरी में देरी का सबसे बड़ा जोखिम किसी भी समय पुनः रक्तस्राव की संभावना है।
एसएएच उपचार का मुख्य लक्ष्य एन्यूरिज्म के दोबारा रक्तस्राव को रोकने के लिए इंट्राक्रानियल एन्यूरिज्म को रोकना है। दो मुख्य विधियाँ हैं: एंडोवास्कुलर उपचार और क्रैनियोटॉमी क्लिपिंग। चूंकि एसएएच के बाद पुनः रक्तस्राव का जोखिम अधिक होता है और एक बार पुनः रक्तस्राव होने पर पूर्वानुमान बेहद खराब होता है, चाहे क्रैनियोटॉमी या एंडोवास्कुलर उपचार चुना जाए, इसे पुनः रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए जितनी जल्दी हो सके किया जाना चाहिए। जैसे-जैसे माइक्रोसर्जिकल और एंडोवास्कुलर उपचार तकनीक आगे बढ़ती है, रोगी और धमनीविस्फार विशेषताओं के आधार पर उचित उपचार विकल्पों के मूल्यांकन में सुधार जारी रहता है।
डब्ल्यूएचओ के दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि ग्रेड I और II एन्यूरिज्मल एसएएच वाले रोगियों के लिए प्रारंभिक सर्जरी की सिफारिश की जाती है, ग्रेड III के रोगियों के लिए प्रारंभिक सर्जरी की सिफारिश की जाती है जिनकी स्थिति में सुधार होता है, ग्रेड III के रोगियों के लिए देर से सर्जरी की सिफारिश की जाती है जिनकी स्थिति खराब हो जाती है, और ग्रेड IV के लिए सर्जरी की सिफारिश नहीं की जाती है और वी रोगी. एएचए दिशानिर्देश एसएएच के बाद पुनः रक्तस्राव की घटनाओं को कम करने के लिए एन्यूरिज्मल एसएएच के उपचार के लिए एन्यूरिज्म क्लिपिंग की दृढ़ता से अनुशंसा करता है। ऐसा माना जाता है कि यह दिखाने के लिए कोई सबूत नहीं है कि प्रारंभिक सर्जरी का चिकित्सीय प्रभाव देर से की गई सर्जरी से अलग है या नहीं। बेहतर ग्रेड वाले रोगियों के लिए प्रारंभिक सर्जरी की सिफारिश की जाती है।
अन्य रोगियों के लिए सर्जरी, जल्दी या देर से सर्जरी स्थिति पर निर्भर करती है। कनाडाई दिशानिर्देश अच्छी तरह से वर्गीकृत एसएएच वाले रोगियों के लिए प्रारंभिक सर्जरी की सलाह देते हैं और मध्य अवधि की सर्जरी में सावधानी बरतते हैं क्योंकि इससे सीवीएस में देरी हो सकती है। यूरोपीय दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं: यदि परिस्थितियाँ अनुमति देती हैं तो पुनः रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए धमनीविस्फार का यथाशीघ्र इलाज करें; यदि संभव हो तो, लक्षणों की शुरुआत के 72 घंटों के भीतर हस्तक्षेप किया जाना चाहिए।
इंटरवेंशनल थेरेपी के लिए रोगी का चयन
इंटरवेंशनल थेरेपी के संकेतों में मुख्य रूप से दो पहलू शामिल हैं: 1. यदि रोगी प्रत्यक्ष सर्जरी के लिए प्रतिबंधित क्षेत्र में है या स्थिति सर्जरी की अनुमति नहीं देती है, तो एकाधिक मूल धमनी रोड़ा किया जाता है। जैसे विशाल धमनीविस्फार, जिसमें कैवर्नस साइनस खंड, पेट्रस खंड, बेसिलर धमनी खंड या आंतरिक कैरोटिड धमनी की कशेरुका धमनी शामिल है; फ्यूसीफॉर्म चौड़ी गर्दन या कोई कैरोटिड एन्यूरिज्म नहीं; सर्जिकल क्लिपिंग विफलता; प्रणालीगत स्थितियाँ अनुमति नहीं देती हैं या रोगी क्रैनियोटॉमी से इनकार कर देता है 2. मूल धमनी की सहनशीलता को संरक्षित करना, सैक्यूलर एन्यूरिज्म के समान जिसका इलाज प्रत्यक्ष क्रैनियोटॉमी द्वारा किया जा सकता है; स्टेंट-असिस्टेड एन्यूरिज्म एम्बोलिज़ेशन थेरेपी का उपयोग करें या रक्त प्रवाह दिशा उपकरणों के माध्यम से बड़े एन्यूरिज्म का इलाज करें।
सर्जिकल उपचार की तुलना में, एंडोवास्कुलर इंटरवेंशनल उपचार में कम आघात, कम जोखिम और व्यापक संकेत की विशेषताएं हैं, और एंडोवास्कुलर इंटरवेंशनल उपचार की तकनीक तेजी से परिपक्व हो गई है। हालाँकि, एंडोवास्कुलर इंटरवेंशनल थेरेपी में अभी भी निम्नलिखित मतभेद हैं: 1. गंभीर संवहनी वक्रता और धमनीकाठिन्य। 2. कैथेटर में प्रवेश करने के लिए धमनीविस्फार बहुत छोटा है; एन्यूरिज्म रक्त वाहिका के दूरस्थ सिरे पर स्थित होता है और मौजूदा माइक्रोकैथेटर तकनीक द्वारा उस तक नहीं पहुंचा जा सकता है। 3. विशाल धमनीविस्फार एम्बोलिज़ेशन के लिए उपयुक्त नहीं हैं। 4. अपरिवर्तनीय रक्तस्राव विकारों या रक्तस्राव की प्रवृत्ति वाले रोगी।
संक्षेप में, सर्जिकल उपचार और एंडोवास्कुलर इंटरवेंशनल उपचार प्रत्येक के अपने फायदे और सीमाएं हैं, और दोनों की एन्यूरिज्म के उपचार में अपूरणीय भूमिका है। एसएएच के बाद टूटे हुए धमनीविस्फार के समय पर गर्दन की कतरन या एंडोवस्कुलर एम्बोलिज़ेशन के साथ-साथ उचित पश्चात उपचार उनकी पुनरावृत्ति दर, मृत्यु दर और विकलांगता दर को कम करने में बहुत महत्वपूर्ण है।